连山壮族瑶族自治县“7·24”车辆翻侧一般事故调查报告

连山壮族瑶族自治县“7·24”车辆翻侧一般事故调查报告

　　2023年7月24日上午8时15分许，连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司管理的上山便道发生一起车辆翻侧事故，1人受伤，送往连州市人民医院抢救。当日10时30分许，伤者经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失158.89万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国生产安全事故报告和调查处理条例》和参照《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定，经县人民政府批准，授权县应急管理局牵头成立连山壮族瑶族自治县“7·24”车辆翻侧事故调查组，由县安委办主任、县应急管理局局长担任组长，县安委办、县公安局、县应急管理局、县人力资源社会保障局、县交通运输局、县总工会、县公路事务中心、禾洞镇人民政府等相关人员组成，并邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、技术鉴定、查阅有关资料、调查询问有关当事人等方式查明了事故发生的时间、地点、原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。

　　经调查认定，连山壮族瑶族自治县“7·24”车辆翻侧事故是一起一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　 （一）事故发生单位及相关单位基本情况

　　 1.连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司，成立于2005年04月06日，统一社会信用代码：91441825773082378R，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：何*，营业场所：连山壮族瑶族自治县永和镇上草村铜锣塘，经营范围：饰面用花岗岩、建筑用辉绿岩开采，矿产品加工，建筑材料、生铁、硅铁销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，营业期限：长期。

　　安全生产许可证：编号（粤）FM安许证〔2023〕Ra202I，主要负责人何*；单位地址：连山壮族瑶族自治县禾洞镇禾坪村委会山田肚；许可范围：1.2万立方米/年露天饰面用花岗岩开采（开采深度：由990米至840米标高）；有效期2023年6月30日至2026年6月29日；发证机关：广东省应急管理厅。

　　采矿许可证：证号C4418252014057130134248，采矿权人：连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司；地址：连山壮族瑶族自治县永和镇上草村铜锣塘；矿山名称：连山壮族瑶族自治县禾洞镇山田肚矿区花岗岩矿；经济类型：有限责任公司；有效期限：10年，自2014年6月10日至2024年6月10日；开采矿种：饰面用花岗岩；开采方式：露天开采；生产规模：1.20万立方米/年；矿区面积：0.076平方公里；发证机关：连山壮族瑶族自治县国土资源局。

　　2.连山壮族瑶族自治县佰和建材店，个体工商户，经营者：聂*和；成立于2021年3月1日，统一社会信用代码92441825MA560K8317，组成形式：个人经营；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物），一般项目：建筑材料销售；经营场所：连山壮族瑶族自治县吉田镇沙田村委会办公楼对面。

　　道路运输经营许可证：粤交运管许可清字441800058845号，业户名称：聂*和；地址：广东省连山壮族瑶族自治县吉田镇沙田村委会井头村；经济性质：个体；经营范围：普通货运；证件有限期至2025年6月30日。备案聘用驾驶员聂*奏（男，持有道路运输从业人员从业资格证，有效期至2023年8月7日）。

　　道路运输证：粤交运管许可清字441800036795号，业户名称：聂*和；地址：广东省连山壮族瑶族自治县吉田镇沙田村委会井头村；车牌号码粤R81662；车辆类型：重型自卸货车；吨（座）位：15.005吨；经营范围：道路普通货物运输；有效期至2025年8月29日；审验有效期至2024年4月30日；技术等级评定：一级。

　　（二）事故车辆情况。

　　粤R81662重型自卸货车，车主聂*和（男，汉族），初次登记日期2021年4月1日，检验日期2023年3月2日；已购买机动车交通事故责任强制保险。

　　（三）事故车辆驾驶人情况。

　　黄*红（死者），驾驶证准驾车型为“B2”，状态：正常。于2022年11月16日，由贵州省转入广东省清远市连山壮族瑶族自治县，受理单位为连山车管中队，业务种类：补证换（转入），流水号：2221116452317,驾驶证审验日期为系统自动年审（免于审验），办理日期：2023年4月8日，流水号：2230408474717，最近三年内驾驶证违法记录一条，已处理。持有道路运输从业人员从业资格证，有效期至2027年12月30日。

　　（四）事故发生经过。

　　2023年7月24日8时许，黄*红1人驾驶粤R81662号重型自卸货车前往大地矿业有限公司禾洞镇山田肚矿区花岗岩矿。8时15分许，该车辆进入该公司管理的上山便道，黄*红在未观察便道安全状态的情况下进行倒车，驶至便道边缘，导致车辆重心不稳从上层便道翻侧到下一层便道，将黄*红困在驾驶室内，黄*红全身多处挫伤且头部受伤严重。

　　（五）事故现场情况。

　　经现场勘查，事故地点位于连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司管理的上山便道，为全封闭、路侧险要路段，社会车辆未经允许不能通行，不属于公共通行的场所。事故现场便道环境无影响视线或行驶的障碍物，砂石路面，路面凹凸，路表干燥，路面宽14米（除事故造成坍塌路面外），未发现现场完好监控设备。驾驶员黄*红已被救出并送医治疗。粤R81662车辆后方有坍塌沙堆，车身底部朝上、车厢朝下，车头损坏严重，驾驶室座椅、座垫、安全带、顶部化妆镜均有血迹，行车记录仪已损坏。

　　（六）伤亡人员和直接经济损失情况。

　　事故造成1人死亡。情况如下：黄*红，性别：男，民族:汉族，为聂*和雇佣司机，因事故造成开放性颅脑损伤（特重型）经抢救无效死亡。

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经核，该起事故造成直接经济损失158.89万元（事故车辆维修费用暂未能确定，未统计）。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故现场应急处置情况。

　　2023年7月24日8时15分许，尹*文发现粤R81662车辆翻侧后，立即呼喊“翻车了”，并边赶往事故发生地点边拨打了120急救电话，尹*文赶到后，组织王*、柏*跃、王*业等人合力将黄*红从车上救出。随后，王*业对黄*红进行了心肺复苏术直到医护人员达到现场。2023年7月24日8时35分许，连山壮族瑶族自治县人民医院120救护车及医护人员赶到事故现场对黄*红进行了诊断救治，后因黄*红伤情非常危急且本地医院条件不够成熟，将黄*红送往连州市人民医院抢救。

　　（二）医疗救治和善后情况

　　1.医疗救治情况。2023年7月24日9时40分许，黄*红等人到达连州市人民医院抢救。同日10时30分，经诊断黄*红为开放性颅脑损伤（特重型），呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。

　　2.善后情况。确认死亡后，黄*红遗体送至连山壮族瑶族自治县殡仪馆。2023年8月14日，连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司与死者家属已签订赔偿款协议，并于2023年8月28日完成支付。2023年8月31日，黄*红遗体已火化安葬。目前死者家属情绪稳定，全县社会稳定，无引发信访、不良舆论等问题。

　　（三）事故信息接报及响应情况

　　2023年7月24日8:58分，市公安局110接到群众报警后，将警情下达县公安局禾洞派出所和交警大队县城中队第一时间到达事故现场。同时，县公安局将接警情况通报至县应急管理局，单位相关负责人立即组织人员赶赴事故现场调查了解事故情况，指导事故善后处理工作。随后，县应急管理局、县公安局、禾洞镇人民政府按规定分别上报县政府总值班室和有关市直部门。

　　（四）事故应急处置评估结论

　　事故发生后，县委、县政府高度重视，县委书记指示：一要做好善后工作，安抚好死者家属，防止造成舆论事件；二要迅速成立事故调查组，尽快查明事故原因；三要迅速组织各有关部门加强安全隐患排查，防患于未然。连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司有关人员按照事故应急处置程序展开人员救援并向公司负责人报告事故情况，公司负责人于7月24日上午8时58分将该起事故情况电话报告公安部门。

　　县人民医院、县公安局、县应急管理局、禾洞镇人民政府等部门在接到相关报警和通知后，迅速组织力量开展救援和善后处置工作，第一时间将伤员送连州市人民医院救治，同时对现场实施警戒管制，防范发生次生事故。

　　经调查评估：本次事故应急反应迅速，救援及时，未造成社会负面影响，相关善后工作处置得当。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　黄*红安全意识不强，在未观察便道路况安全状态的情况下进行倒车，将车辆驶出便道边缘，导致车辆重心不稳从上层便道翻侧到下一层便道。

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　1.广东中能司法鉴定所出具法医毒物鉴定意见书，证明黄*红血液中未检出乙醇成分。鉴定日期：2023年7月25日。

　　2.广东省清远市公安司法鉴定中心出具检验报告，证明黄*红血液中未检出常见毒品、常见有机磷类杀虫剂成分。报告日期：2023年8月10日。  

　　3.广东达康司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，证明事故车辆粤R81662重型自卸货车制动系、行驶系不合格，不符合《汽车制动系统修理竣工技术规范》（GB/T  18274-2017）、《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）的相关技术要求。照明（信号）装置合格，符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）的相关技术要求。驾驶室损坏严重，转向系不具备检验条件。鉴定日期：2023年7月25日至2023年8月22日。

　　（三）其他可能因素排除

　　经事故现场勘查、询问有关人员，已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

　　（四）间接原因分析

　　聂*和作为连山壮族瑶族自治县佰和建材店经营者落实安全生产主体责任不到位，疏于对黄*红的安全教育培训，缺少应急救援知识宣传、培训和演练，致使从业人员的安全意识淡薄，驾驶作业操作不当。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）事故相关单位存在问题

　　1.连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司作为便道管理者，未对公司管理的便道进行有效管理，设置的安全警示标识、安全防护设施不足，现场视频监控设备损坏没有及时维修或更换。

　　2.聂*和长期将粤R81662重型自卸货车交由黄*红使用，更换该车驾驶员没有及时向交通运输部门备案；对粤R81662重型自卸货车管理不到位，未能及时发现车辆制动系、行驶系不合格。

　　（二）相关政府和职能部门履职情况

　　禾洞镇人民政府、县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县交通运输局等部门已履行安全生产属地和部门监管责任，未发现与本次事故发生有关联的问题。

　　五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）建议不予追究责任人员。

　　黄*红安全意识淡薄，倒车前未观察便道路况安全状态，驾驶的粤R81662号重型自卸货车制动系、行驶系不合格，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，参照《中华人民共和国道路交通安全法》，应对本次事故负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

　　（二）其他处理建议。

　　1.连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司作为便道管理者，未对公司管理的便道进行有效管理，设置的安全警示标识、安全防护设施不足，现场视频监控设备损坏没有及时维修或更换，不符合《厂矿道路设计规范（GBJ22-1987)》第7.1.1条第二款，参照《中华人民共和国道路交通安全法》第三十条第一款，对事故的发生负有一定管理责任，鉴于该公司及时开展救援并积极对死者家属进行赔偿，建议由县应急管理局对其进行约谈。

　　2.聂*和作为道路货物运输经营者，疏于对司机黄*红的安全教育培训，导致司机黄*红对粤R81662号重型自卸货车管理操作不够规范，司机黄*红未能及时发现车辆制动系、行驶系不合格，存在安全生产主体责任落实不到位的情况，根据交通运输部《道路运输及站场管理规定》第二十一条，对事故的发生负有一定管理责任，建议由县交通运输局依法对其进行约谈，督促其切实落实好生产经营单位主体责任。

　　六、事故整改和防范措施。

　　为深刻吸取事故教训，引以为鉴，举一反三，切实加强运输车辆安全生产管理，促进我县道路运输行业安全发展，提出以下整改和防范措施：

　　1.连山壮族瑶族自治县大地矿业有限公司要全面排查安全隐患，加强安全设施的投入和维护。县应急管理局要强化行业主管理职责，督促该公司落实安全生产主体责任。

　　2.聂*和认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输条例》等法律法规，加强对从业人员的管理、教育和对营运车辆的维护和检测，确保车辆符合国家规定的技术标准。县交通运输局要强化行业主管理职责，督促其落实安全生产责任。

　　3.县交通运输局、县应急管理局等负有安全生产监督管理职责的部门，要对全县重型货车（特别是非煤矿山运输车辆）开展安全生产检查，严格落实安全生产风险管控措施，进一步加强营运车辆作业安全管理，督促生产经营单位深入开展安全生产隐患排查；严格执法检查，对生产经营单位违反安全生产管理规定的违法行为依法进行查处。

　　4.禾洞镇人民政府要切实加强对本辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，进一步强化属地监管责任，督促辖区企业落实安全生产主体责任。

                                                                                                                              连山壮族瑶族自治县“7·24” 车辆翻侧事故调查组         

                                                                                                                                                  2023年9月28日           

                                                                                                                                                 事故调查组成员签名：