关于连山壮族瑶族自治县太保镇旧城村“5.18”事故的调查报告

关于连山壮族瑶族自治县太保镇旧城村“5.18”事故的调查报告

      2020年5月18日，连山壮族瑶族自治县太保镇保城村委会旧城村公厕工地发生一起高处坠落抢救无效亡人事故，事故造成1人死亡。事故发生后，连山壮族瑶族自治县人民政府根据《生产安全事故和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规,于5月20日成立由县安委会、县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县农业农村局、县住房和城乡建设局、县人力资源和社会保障局、县总工会、太保镇人民政府相关人员组成的连山壮族瑶族自治县太保镇旧城村“5.18”事故调查组，负责本次事故的调查工作。经现场勘察、调查取证，查清了事故发生原因，明晰了事故责任，现提出对涉及该事故的主管部门、相关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）太保镇保城村委会旧城村公厕工地概况

工程名称：2018年连山省级新农村连山片示范建设工程

项目EPC（标段一）

建设单位：中共连山壮族瑶族自治县委员会农村工作委

员会办公室

施工单位：广州市市政工程机械施工有限公司

勘察单位：深圳市勘察测绘院（集团）有限公司

设计单位：湖南大学设计研究院有限公司

监理机构：智埔国际工程咨询有限公司

工程地点：连山壮族瑶族自治县太保镇

合同签订时间：2019年9月2日

项目合同工期：540日（日历天）

项目总投资：11000万元（合同金额为60740400.00万元）

资金来源：省级示范片项目专项资金和县配套资金

工程立项批准文号：山经促﹝2018﹞122号

工程内容和范围：包括太保镇的保城、沙坪、黑山3个行政村的所有自然村之间沿线的勘察、设计（含村庄地形测量）、施工（含建筑安装和相关货物的采购）。其中：核心村建设，选择保城村委会的旧城村、沙坪村委会的欧家村、黑山村委会的大塘基村（含金鸡嘴村）等四个自然村，以特色精品村（生态村）或以上的标准建设。

（二）事故相关单位及合同签订情况

发包单位：连山壮族瑶族自治县农业农村局

主要负责人：朱珍杰

承包单位：广州市市政工程机械施工有限公司

社会信用代码：91440101726804550E

注册资金：人民币柒仠万元

法定代表人：欧阳静达

登记注册类型：有限责任公司（法人独资）

成立时间:2018年09月19日

营业期限：2021年1月13日

地址：广州市增城区府佑路108号3幢1512房、1513房、1514房

经营范围：建筑工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；环保工程专业承包壹级；机电工程施工总承包贰级；地基基础工程专业承包壹级；公路工程施工总承包贰级。

工程合同协议：

经调查，县农业农村局和广州市市政工程机械施工有

限公司双方于2019年9月2日签订了《2018年连山省级新农村连山片示范建设工程项目EPC》（标段一）和《勘察设计施工总承包合同》（合同编号：（2019）穗市政机施承字第87号）。《勘察设计施工总承包合同》明确，广州市市政工程机械施工有限公司包勘察、包设计、包施工、包料、包质量、保安全、文明施工、包保修、综合单价包干、安全文明施工措施费包干、工程施工图纸和工程量清单以及本工程承包范围内的一切费用及税金。广州市市政工程机械施工有限公司应建立防火和施工安全防护设施，遵守和执行防火、安全施工、文明施工和深夜施工等的规定。

（三）现场勘察情况

事故发生在太保镇保城村委会旧城村公厕工地施工现场，厕所结构为框架结构，高度约6m(顶部)，目前，厕所主体施工已完成。经过现场勘查情况如下：

1.施工现场周围已由公安部门拉警戒带。

2.施工现场无安全警示标志。

3.施工现场无围蔽措施，无工程概况告示栏。

4.现场模板凌乱，有木制简易工作平台（高3.3米）。

5.现场留下疑似伤者的血迹。

（四）事故死者情况

死者黎某勇（男性，汉族，37岁），事发时为该工程工地从事木工工种负责公厕屋面模板拆装施工。上岗前并没有接受广州市市政工程机械施工有限公司的岗前安全培训和高处作业培训教育，未经高处作业教育培训考核上岗。施工时只佩戴安全帽，没有其他安全防护措施。

（五）事故经过及救援情况

5月18日11：20许，施工工人黎某勇（死者）和另外5名工人在太保镇旧城村公厕工程从事拆模施工，在拆除公厕内顶部模板时，从高3.3米木制简易工作平台（木制脚手架）坠落，造成头部受伤。现场其他工人发现后立即拨打120急救电话，120救护车随后将伤者黎某勇送到连山县人民医院进行抢救，于13：30许在医院经抢救无效死亡。

事发后，县应急管理局会同县农业农村局、太保镇人民政府、公安局太保派出所等部门迅速组织人员前往现场进行应急处置和初查工作，同时分别向市应急管理局和县委县政府报告。

（六）事故直接经济损失

经初步统计，事故造成直接经济损失约93万元。

（七）善后工作情况

县农业农村局、太保镇政府组织协调广州市市政工程机械施工有限公司对死者家属进行慰问及协商处理赔偿事宜，经过多方协商，于5月19日下午与死者家属达成赔偿协议，并签订了赔偿协议书。由广州市市政工程机械施工有限公司承担死者丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金及其他一切与此事故相关的费用，死者家属同意收到上述款项后，愿意终结此次意外死亡赔偿纷争，并对死者尸体就地在殡仪馆进行火化处理，自愿放弃主张赔偿差额的权利，也无需承担退还赔偿差额的义务，自愿放弃基于该次事故所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权力，且承诺不再就该次事故赔偿或补偿事宜向任何一方提出任何形式的主张或要求；不再向有关政府部门投诉本事件或任何异议。

死者于20日在县殡仪馆进行火化，目前，死者家属情绪稳定。

二、事故性质和原因

（一）事故性质

经调查，2020年5月18日，连山壮族瑶族自治县太保镇保城村委会旧城村公厕工地发生一起高处坠落死亡1人事故，认定为一般生产安全事故。

（二）事故直接原因

1.物的不安全状态。施工现场管理混乱，工地周围未做围蔽处理，无安全警示标志，木制简易工作平台（木制脚手架）无安全防护措施。

2.人的不安全行为。广州市市政工程机械施工有限公司在施工前未对施工现场设备设施进行安全状态的检查；未按规定监督施工人员使用劳动防护用品；黎某勇个人安全意识淡薄，未按要求使用劳动防护用品。

（三）事故间接原因

1.广州市市政工程机械施工有限公司未对工程施工人员及黎某勇进行岗前安全生产教育培训和高处作业教育培训考核。

2.广州市市政工程机械施工有限公司安全管理不到位，事发时，施工现场没有进行围蔽，无安全警示标志，施工现场管理人员和安全员均不在施工现场。

3.县农业农村局、太保镇人民政府未认真履行安全生产监管责任，日常安全检查中未发现安全隐患。

三、事故责任认定和处理意见

（一）广州市市政工程机械施工有限公司安全生产主体责任落实不到位，对本次生产安全事故负有主要责任。建议由连山壮族瑶族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、第一百零九条，分别对广州市市政工程机械施工有限公司和该项目主要负责人作出行政处罚。

（二）本次生产安全事故中黎某勇安全意识淡薄，对本次事故负有一定的责任，鉴于黎某勇已在事故中死亡，建议对黎某勇免予责任追究。

（三）县农业农村局对安全生产监管主体责任没有落细落小落实，在日常监管检查中没有发现安全隐患，负有一定安全监管责任。建议连山壮族瑶族自治县安全生产委员会依据《连山壮族瑶族自治县安全生产员会安全生产约谈办法》（山安﹝2018﹞7号）规定，对县农业农村局负责人进行约谈。

（四）太保镇人民政府对安全生产监管属地责任没有落细落小落实，在日常监管检查中没有发现安全隐患，负有一定属地监管责任。建议连山壮族瑶族自治县安全生产委员会依据《连山壮族瑶族自治县安全生产员会安全生产约谈办法》（山安﹝2018﹞7号）规定，对太保镇人民政府负责人进行约谈。

四、事故防范措施建议

（一）县安委办对县农业农村局下发通知责令县农业农村局对本部门所管辖工程建设项目全面停工整顿，深刻吸取教训，举一反三，迅速组织人员对各在建项目展开安全风险隐患大排查，对存在的安全隐患及时落实整改，消除事故安全隐患，防止类似事故再次发生。

（二）县安委办下发《关于太保镇保城村委会旧城村公厕施工工地事故的通报》在全县进行通报，要求各镇、各部门要切实做好本行业（领域）安全生产工作，确保“两会”期间我县安全生产形势稳定。

（三）县农业农村局责令广州市市政工程机械施工有限公司全面停工整顿。监督广州市市政工程机械施工有限公司严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，加强施工现场安全管理，加大检查整改力度，及时制止和纠正冒险作业和违章作业行为，确保建设项目安全。完成整改后向县农业农村局提交书面复工申请，经县农业农村局检查批准后方可复工。

（四）县农业农村局、太保镇政府督促广州市市政工程机械施工有限公司做好事故赔偿和善后处理工作。

连山壮族瑶族自治县太保镇旧城村“5.18”事故调查组（代章）

调查组成员签名：

2020年6月5日