县医保局于2019年3月28日挂牌成立，机构组建三年以来，在县委、县政府正确领导下，在市医保局业务指导下，积极做好部门组建、职能划转、移交对接工作，认真贯彻落实各项医疗保障政策，加强医保基金监管，扎实推进医改工作，医疗保障制度、待遇运行平稳过渡，医疗保障工作持续发展，现将县医保局组建以来工作情况总结如下：

      一、主要工作开展情况和工作亮点

    （一）认真落实医保政策待遇。一是近三年，医疗保障覆盖面持续提高，城乡基本医疗保险参保率保持在98%以上。2019年参保总人数是108626人，其中城乡居民医疗保险参保人数是94288人，职工医疗保险参保人数是14338人。2020年参保总人数是109978人，其中城乡居民医疗保险参保人数是94692，职工医疗保险参保人数是15286人。2021年参保总人数是111834人，其中城乡居民医疗保险参保人数是94358人，职工医疗保险参保人数是17476人。二是健全完善医疗保险与经济发展水平相适应的筹资和待遇调整机制。三是建立起基本医保、大病（补充）医保和医疗救助互相协调的多层次医疗保障制度，医疗保障水平继续提高，城镇职工和居民医保政策范围内住院费用支付比例稳定在85%和75%左右，医疗救助实现“一站式”结算、市级统筹、二次救助，医疗救助比例达到80%到100%，特困人员年度不设限额。

     （二）深化三医联动改革工作。一是推进药品集团采购实施，组织全县公立医疗机构依方案要求配合省市积极开展药品“4+7”集中采购和使用扩围工作。全县11家定点医疗机构完成了药品采购和及时结算回款，完善了药品供应制度，提升药品供应保障能力，全面提升我县医疗保障服务水平，不断减轻群众看病负担。二是医保异地即时结算制度（“一站式”结算）已全面落实。三是2021年3月18日，国家医疗保障信息平台已顺利在我县上线，目前，全县11家定点医疗机构已平稳切换新旧系统。

     （三）建立完善医保精准扶贫工作机制，发挥医保兜底作用。建档立卡贫困人员100%落实政府全额资助参加城乡居民医保，并享受大病医保倾斜待遇（降低起付线，提高报销比例，并不设最高支付上限）及医疗救助待遇。2019年7-12月，申请人次133人次，医疗救助金额310万元。2020年，申请人次168人次，医疗救助金额为294.89万元。2021年，申请人次50人次，医疗救助金额151.8万元。有效发挥了医疗救助的兜底保障作用，减少了困难群众因病返贫情况发生。

     （四）打击欺诈骗保专项整治。认真履行监管工作职责，监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗机构，规范医疗服务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。自2019年部门组建以来，联合县社保、市监、卫健、公安等部门共开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动3次，开展医疗保障基金监管专项治理4次（含“三假”专项整治）。利用医保结算平台数据，采取现场检查、突击检查、夜间检查、事后回访等多种形式开展专项整治，对违规收治、挂床住院、违规用药、骗保套保等违法违规行为，强化全县定点医疗机构监督管理，对违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理，确保医保基金安全。截至目前，共退还清远社保保险基金管理账户违规金额223512.14元。

     （五）推进药品集团采购实施。按照市的部署，组织全县公立医疗机构按方案要求全面实施药品“4+7”集中采购和使用扩围工作。2021年，我县医疗机构参与了第一批省集采、第一批、第二批、第三批、第四批、第五批国家集中带量采购报量工作，所有公立医疗机构参与报量，其中，慢性病常用药降价明显，惠及糖尿病、高血压、癌症、高血脂等患者。全县医疗机构申报约定采购量共计650.49万片。药品、医用耗材电子集中平台采购工作的实施，通过政策层面的设计来充分发挥药品集团采购降药价问题，全面提升我县医疗保障服务水平，努力降低药品和医疗服务价格，不断减轻群众看病负担。

    （六）加强党的建设，以党建引领医疗保障各项工作。一是2019年机构改革以来，县医保局不断的加强党风廉政建设，认真落实党风廉政建设责任制；同时，大力开展党建特色品牌建设，加快完善品牌引领机制；着力抓好模范机关建设工作。通过全局上下的努力，2020年底，成功创建“善服务，保基金”党建特色品牌。二是突出学习教育，在强化队伍建设上凝聚合力。采取召开会议学、个人自主学、集中研讨学、专题党课学等方式，依托学习强国网络平台，认真抓好各项理论学习。三是坚持党建工作和业务工作一起谋划、一起部署、一起落实。四是加强党史学习教育，着力开展“我为群众办实事”实践活动。2021年5月7日，县医保局组织小三江卫生院负责人、高明村卫生站负责人及有关县人大代表召开座谈会，帮助解决小三江高明村群众在卫生站无法进行门诊核销情况，有效地将党史学习教育成效转变为医保工作实效。

      三、“十四五”工作计划

    （一）总体思路。2022-2026年，连山医疗保障局的工作思路是：贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，以党的十九大，十九届一中、二中、三中、四中、五中、六中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续策略，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有更多的获得感。按照：以人民为中心的发展思想，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，最大限度的减轻参保群众就医负担，着力解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”等突出问题，提升人民群众医疗保障获得感。

    （二）重点工作开展计划

      1、完善基本医疗保险制度。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险、医疗保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。

      2、落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合清远市政策规定，细化“十四五”期间我县医疗救助政策经办流程，以便民、惠民、利民为基本原则。

      3、加强对欺诈骗保的打击力度。坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。

      4、推进医保公共服务标准化建设。成立县医疗保障服务中心，建设标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现县域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

      5、完成药品集团采购和高值耗材带量采购工作。继续开展药品“4+7”集中采购和使用扩围和国家集中采购工作，按时完成与省平台签订的采购任务，确保集中采购全面、准确、及时完成。

      6、深化医疗保险支付制度改革。持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+ ”医疗服务价格和医保支付政策，大力推进医保电子凭证工作，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。

      7、严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、 按人头付费等医保付费方式，发挥医保支付的激励约束作用。

      8、加强医保人才队伍建设。实施医保人才培养工程，强化医保人才服务意识，建设好密切联系群众、服务群众，对群众有“温度”、使群众满意、让群众有更多获得感的医疗保障队伍。

      9、加强医保舆论宣传力度。一是围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规的解读和宣传力度，提高舆论引导能力。二是加强宣传平台建设，建立健全微信公众号等新媒体平台，整合系统资源，充分发挥新媒体平台作用。三是提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置负面舆情，为医疗保障事业发展营造良好舆论环境。

                                                              连山壮族瑶族自治县医疗保障局

                                                                      2021年12月31日